Les médecins ont l’obligation juridique, déontologique et professionnelle de divulguer les incidents liés à la sécurité des patients (accidents au Québec) aux patients eux-mêmes ou à leurs proches aidants. Menées adéquatement, les conversations concernant la divulgation facilitent le dialogue au cours du processus de gestion de l’incident et contribuent à renforcer le lien de confiance médecin-patient. Dans l’épisode de ce mois-ci, les Drs Bellemare et Madarnas traitent des meilleures façons de s’y prendre pour divulguer un incident lié à la sécurité des patients; ils abordent aussi l’importance de communiquer efficacement pour répondre aux besoins des patients tout au long du processus.
Animateur : Vous êtes à l’écoute de l’ACPM, d’un point de vue pratique.
Dr. Steven Bellemare : Bonjour tout le monde, ici, Steven Bellemare.
Dr. Yolanda Madarnas : Bonjour à tous, Yolanda Madarnas
Steven : Aujourd’hui, notre balado parle de divulgation.
Yolanda : Steven, as-tu déjà eu l’occasion d’entendre un collègue passer un commentaire, genre : « Voyons donc, il pensait à quoi? ».
Steven : Oui, absolument ou disons : « Eh bien, voyons donc, pourquoi est-ce qu’ils ont fait ça? Ils ont manqué le bateau. »
Yolanda : « Ils n’auraient pas dû faire ça. »
Steven : Malheureusement, c’est les commentaires qu’on entend une fois de temps en temps en clinique et qui sont dangereux et qui même, peuvent causer des torts à nos patients.
Yolanda : Et ça mène, souvent, à des situations où un médecin a à faire le ménage d’une divulgation mal-faite ou d’une divulgation non-faite.
Steven : Et dans ce cas-là, on se ramasse, souvent, mal préparé à gérer une conversation avec un patient qui est mêlé, choqué et puis c’est difficile.
Yolanda : Et on reconnait, aussi, que ces des circonstances qui mènent à des plaintes et des poursuites, suite à des malentendus basés sur des commentaires de gens qui ne connaissaient qu’une partie de l’histoire.
Steven : Oui. Quand on découvre, de façon inattendue, une situation, on peut se ramasser à patiner quand même assez vite pour essayer de trouver les bons mots. Ces situations-là, ça peut être un évènement à propos duquel le patient n’est même pas au courant.
Yolanda : Ou bien un évènement à propos duquel le patient était au courant, mais le médecin ne l’est pas encore.
Steven : Ou même, encore une situation où on pense qu’il s’est, peut-être, passé quelque chose, mais on n’a pas encore assez d’informations pour le déterminer.
Yolanda : Et sur ça, il y a déjà beaucoup de matériels publiés…
Steven : Oui.
Yolanda : … de l’ACPM et d’autres organisations qui présupposent que c’est vous qui êtes impliqué dans l’évènement, dans l’incident, dans l’accident et que c’est vous qui allez faire la divulgation.
Steven : On ne repasse pas ça à travers ce balado-là.
Yolanda : Non, mais c’est dans des circonstances où c’est vous qui découvrez quelque chose qui a eu lieu sous les soins de quelqu’un d’autre.
Steven : Oui, en effet.
Yolanda : Par exemple, une erreur de médicaments ou une radiographie avec une trouvaille clinique significative qui n’a pas eu de suivi nécessaire.
Steven : Donc, dans notre balado, finalement, on veut discuter de : comment amener un support approprié à un patient lorsqu’on découvre qu’il s’est potentiellement passé quelque chose sous les soins de quelqu’un d’autre.
Yolanda : Donc, à nouveau, on ne va pas s’attarder sur le qui, le comment de la divulgation, mais plutôt les conversations difficiles pour les cliniciens qui découvrent un incident qui a eu lieu en amont de leurs soins. Partons de la base. On sait que les médecins ont une obligation éthique, légale et professionnelle de divulguer.
Steven : Oui et l’ACPM encourage toujours ses membres de, bel et bien, divulguer les incidents aux membres de la famille ou aux patients comme ce l’est approprié, mais habituellement, ces conseils-là, sont dirigés au médecin traitant, au médecin le plus responsable. Malheureusement, dans certaines situations, c’est quand on est le nouveau médecin traitant ou un médecin qui est moins responsable, si on peut dire, qu’on a à faire ces divulgations-là.
Yolanda : Et ça se peut, aussi, que ça soit une situation dans laquelle il n’y a même pas eu d’incident comme tel, mais qu’on perçoit qu’il y a eu un incident.
Steven : Ça, c’est un point crucial, Yolanda, parce que le patient qui a souffert un préjudice ou qui pense avoir souffert un préjudice, va vraiment se fier à nos mots, à nos paroles pour décider comment procéder dans le futur.
Yolanda : Il faut reconnaitre que le concept de préjudice est très complexe.
Steven : En effet. Le préjudice peut subvenir dans plusieurs situations. Ça peut être en raison de l’évolution de la condition ou de la maladie du patient.
Yolanda : Ça peut être un incident qui est relié à un risque connu ou une complication connue d’une intervention ou d’un traitement.
Steven: Ou même, en relation, à un problème de système ou un problème de performance personnel d’un individu qui a prodigué des soins. C’est souvent des combinaisons de tous ces éléments-là qui vont donner lieu à des préjudices.
Yolanda : Mais, c’est aussi nature-humaine lorsqu’on fait face à un incident. Surtout un incident qui implique un de nos patients, de vouloir comprendre : qu’est-ce qu’il s’est passé?
Steven : Ou, eh bien… puis, c’est naturel, aussi, de vouloir ou d’avoir tendance à vouloir blâmer quelqu’un. Donc, de trouver les raisons, de décortiquer toutes les raisons pour lesquelles un évènement s’est produit, mais ce n’est quand même pas facile.
Yolanda : C’est d’autant plus compliqué lorsque l’évènement a eu lieu sous les soins de quelqu’un d’autre.
Steven : Eh bien, oui. Donc, si on fait des commentaires, même si ce sont des commentaires qui sont bien-intentionnés, il faut réaliser qu’il peut y avoir des répercussions et qu’on risque de faire des commentaires qui ne sont pas professionnels ou qui sont perçus comme n’étant pas professionnels si on ne connait pas toute l’information.
Yolanda : En effet, Steven, et je pense que les données de l’ACPM, lorsqu’on étudie nos cas ou nos cas médico-légaux, lorsqu’un élément a été découvert chez le professionnel de la santé, plutôt qu’un problème systémique ou un problème d’autres professionnels de la santé ou de l’équipe…
Steven : Oui.
Yolanda : …des allégations de comportements inappropriés ou non-professionnel de la part du médecin, surviennent dans presque un quart de ces cas-là.
Steven : C’est quand même assez important comme chiffre.
Yolanda : Extrêmement.
Steven : Okay. Donc, les messages clés pour notre balado, Yolanda, le numéro un : la divulgation, puis c’est un devoir éthique, légal, professionnel.
Yolanda : Si vous découvrez un incident qui a eu lieu sous les soins de quelqu’un d’autre, soyez judicieux avec votre choix de mots.
Steven : Et justement, le troisième point important, le choix de mots est tellement important. De mal choisir ses paroles peut, en fait, perpétuer le préjudice pour un patient.
Yolnda: Okay, Steven. Partons de l’obligation professionnelle, éthique et légale de divulguer. Le médecin qui fait face à la découverte d’un incident qui a eu lieu sous les soins de quelqu’un d’autre, fait face, aussi, à un dilemme : divulguer ou ne pas divulguer.
Steven : Eh bien, en effet. D’un côté, on est au courant de notre obligation professionnelle de favoriser une divulgation, mais d’un autre côté, on ne veut pas, non plus, errer dans une discussion qui est, peut-être, un petit peu trop hâtive, qui pourrait malheureusement tourner vers le blâme un peu trop vite.
Yolanda : En même temps, on veut promouvoir les droits de notre patient à recevoir de l’information, surtout si l’on perçoit qu’il a été l’objet de quelque chose qui n’aurait pas dû avoir lieu.
Steven : Oui, mais d’un autre côté, non plus, on ne veut pas nécessairement prendre la place du médecin qui, selon nous, devrait être celui ou celle qui devrait faire la divulgation.
Yolanda : Mais on veut aborder la situation de façon judicieuse et avec la vérité.
Steven : Sans pour autant avoir l’air évasif ou avoir l’air de vouloir cacher des choses.
Yolanda : On pense peut-être savoir qu’est-ce qu’il s’est passé, on veut l’expliquer.
Steven : Mais d’un autre côté, on veut faire attention à la réputation de notre collègue et ne pas, non plus, les garocher sous l’autobus, proverbial.
Yolanda : Il faut se souvenir que ce n’est pas à nous de décider de la responsabilité dans le contexte d’un évènement. C’est à la cour, aux administrateurs des hôpitaux, aux collèges d’effectuer ça.
Steven : Oui. Il faut se souvenir, aussi, que la plupart du temps, quand on n’est pas impliqué, quand on n’était pas impliqué dans l’évènement, ça va être difficile, pour nous, de distinguer entre ce qui est vraiment un incident…
Yolanda : Un incident.
Steven : … ou un accident, versus la perception d’un incident ou d’un accident. Puis, c’est une conversation qui est très différente dans les deux situations.
Yolanda : Surtout si on ne possède pas tous les éléments d’information, mais en même temps, il faut s’attendre que quelqu’un fasse cette divulgation, mais il y a plusieurs façons d’aborder la situation.
Steven : Bon, eh bien ça, je pense que ça nous amène très bien à notre deuxième point. Le point qui a à faire avec le choix de nos mots. Je vais te donner un exemple, Yolanda. Je me souviens d’un cas où on avait une dame de 32 ans qui est allée voir son gynécologue parce qu’elle avait des symptômes de ménopause prématurés et puis, elle était assez anxieuse par rapport à la situation et elle raconte à son gynécologue que l’année d’avant, elle avait eu un enfant, elle avait accouchée et puis que ça l’avait mal tourné, malheureusement, qu’elle s’était ramassée aux soins intensifs avec une crise de pré éclampsie et puis, on lui avait fait un curetage pour s’assurer qu’il n’y avait pas de fragments placentaire et puis, elle a développé une septicémie et puis, une thrombophlébite septique pelvienne. Oui, donc très malade la dame…
Yolanda : Oui.
Steven : … mais elle s’en était sortie et puis là, eh bien, à ce moment-là, le gynécologue l’a regardé et puis, il a dit : « Eh bien, voyons donc. C’est bien certain que vous êtes malade, c’est à cause de ce qu’ils vous ont fait à l’hôpital. »
Yolanda : Ah. J’imagine que ça a déclenché…
Steven : Une plainte au collège et en effet… mais vois-tu, dans cette situation-là, le collège n’a eu aucune critique par rapport aux soins obstétricaux et aux soins critiques qu’elle avait reçue, cette madame-là. Donc là, la dame, elle, s’est ramassée avec une plainte qui n’a pas été retenue. Dans le fond, qu’est-ce que ça fait, ça l’a seulement perpétué ses douleurs, si on peut dire.
Yolanda : Steven, ton exemple est excellent. Il met en évidence le point lorsque le patient entend notre commentaire. Surtout si les commentaires s’enligne avec leur perception des évènements, ça risque de devenir leur réalité, leur vérité, même si c’est des commentaires complètement à côté de la vérité.
Steven : Et ça, ça fait en sorte que les patients peuvent déposer des requêtes introductives d’instance, des plaintes aux collèges, des plaintes aux médecins examinateurs à l’hôpital, avec la croyance que ça va mener quelque part, mais en fais qui risque de ne pas être retenue.
Yolanda : Ce qui nous mène à notre troisième point, Steven, celui que des commentaires mal-placés peuvent, en soit, être une source de préjudice pour nos patients.
Steven : Les patients sont mal servit par de l’information incomplète et de la spéculation.
Yolanda : Quoi que c’est important de promouvoir les droits de nos patients en posant des questions, en cherchant à obtenir de l’information concernant les soins des autres. C’est important, aussi, de laisser à nos collègues la courtoisie professionnelle d’expliquer leurs propres soins, eux-mêmes.
Steven : C’est normale Yolanda de vouloir s’aligner avec le patient et puis de faire en sorte qu’il puisse connaitre la vérité, mais en faisant ça de façons mal planifier on augmente beaucoup les chances en faits de ce ramasser avec un rôle proéminent dans les recours juridique qui pourrait avoir lieux après.
Yolanda : Oui, eh bien, il faut se comprendre, les actions légales, les plaintes ont leur place.
Steven : Oui puis en effet les conversations de divulgation devraient être bien planifier, puis le but de ça c’est de préservé la confiance en la profession et la confiance dans le professionnel de la santé en question.
Yolanda : On doit se souvenir, aussi, que lorsqu’on fait face à des évènements qui ont eu lieu en amont de nous, même des évènements qui semble abracadabrants, on doit tenter de ne pas miner la confiance du patient en les professionnels de la santé qui nous ont précédé, ni en le système.
Steven : Justement Yolanda, en parlant de confiance, ça me fait penser à un autre exemple. C’est l’exemple d’un enfant, d’un bébé qui est né à terme, à 39 semaines, par césarienne planifiée. L’obstétricienne avait fait les ultrasons, les échographies je devrais dire, pour vraiment s’assurer des dates de cette patiente-là qui connaissait, même, très bien sa date de dernière menstruation. Le bébé, malheureusement, n’était pas bien. À la naissance, il avait besoin de réanimation et puis, le pédiatre, s’est exclamé devant tout le monde, incluant la mère : « Eh bien, voyons. C’est bien certain que cet enfant-là ne va pas bien. Il a juste 37 semaines en le regardant. » Il s’est basé sur son inspection visuel, a fait un commentaire spontané, comme ça, ne sachant pas, vraiment, que les dates étaient absolument certaines, basées sur les dates de dernière menstruation avec l’ultrason. Le résultat de ça, c’est qu’il y a eu une plainte au collège et la patiente n’avait plus confiance en son obstétricienne et ça, malgré le fait que le pédiatre n’avait pas raison, du tout, que son évaluation clinique, c’était elle, dans le fond, qui était problématique, que le bébé avait 39 et non 37 semaines.
Yolanda : Donc, des commentaires mal-placés qui ont miné la confiance de la patiente.
Steven : Puis dans ce cas-là, c’est de la confiance qui n’est jamais revenue.
Yolanda : Non. On ne peut pas récupérer ça. Ça me fait penser que c’est un bon moment de faire référence à l’article du The New England Journal of Medicine par Gallagher et al. qui sera disponible, la référence sur notre site web, qui stresse ou souligne l’importance avant d’entamer une conversation concernant un incident ou une erreur possible, de s’assurer d’obtenir tous les faits et de se rappeler que nos collègues méritent la chance de pouvoir expliquer leur propre soin. Donc, c’est certainement une situation où la façon de transmettre cette information de la part du médecin de famille pourrait laisser l’impression qu’il y a eu une erreur, quand finalement, ce n’est pas le cas.
Steven : C’est ça. Donc, on ne veut pas faire penser à nos patients que le radiologue, dans mon exemple, a fait une erreur et la façon dont on en parle, les mots que l’on choisit vont vraiment faire la différence ici. Donc, c’est important de ralentir et puis, de penser à ce qu’on va dire, de réaliser qu’il y a, potentiellement, pas mal plus d’informations de disponibles que ce qu’on peut voir en ce moment et puis, de se souvenir que c’est bien de donner l’occasion aux autres professionnels de la santé de participer à la divulgation ou à la discussion qui pourrait y avoir lieu pour être capable de faire ressortir leur point de vue ou leur côté de l’histoire.
Yolanda : Oui, parce que les médecins non-cliniciens, pensons aux spécialités de laboratoire ou de radiologie, par exemple, ont le même devoir professionnel, éthique et légal de divulguer, mais il y a plusieurs façons de songer à les inclure dans ces conversations-là. Je pense à un cas, des miennes par exemple, où j’ai eu à divulguer, chez une patiente avec un cancer du sein, un changement à son rapport de pathologie. J’étais face-à-face avec la patiente, mais le pathologiste était au téléphone, en télé-conversation avec nous et il a eu la chance de donner des explications à la patiente et ça s’est très bien passé.
Steven : C’est excellent comme exemple. Yolanda, j’aimerais ça qu’on discute de la situation, encore une fois, où il y a plus d’informations disponibles, mais on n’en est pas au courant. L’exemple que je voudrais t’amener, c’est l’exemple d’un médecin à l’urgence qui voit un patient avec une embolie pulmonaire et qui, en passant au travers le dossier médical antérieur, remarque quelques électro qui démontraient une fibrillation auriculaire évidente à quelques reprises et puis qui dit au patient : « Eh bien, ils ont manqué que vous étiez en fibrillation. Ils auraient dû vous anti-coaguler. C’est bien certain que vous avez fait une embolie. »
Yolanda : Mais il faut faire attention.
Steven : Eh bien, de ne pas sauter, justement, à ces conclusions-là parce que dans notre cas, le patient en question avait un risque de saignement très élevé et avait entretenu une discussion avec son médecin par rapport au pour et au contre d’être anti-coagulé et finalement, avait fait la décision de ne pas être anti-coaguler, mais ça, ce n’était pas clair au dossier.
Yolanda : De là l’importance de documenter des circonstances dans lesquels on dévie de la norme, où on entreprend des démarches qui ne sont pas habituelles.
Steven : Donc, dans une situation comme ça, je pense que c’est toujours important de soulever, c’est correct de soulever une préoccupation clinique, de dire au patient : « Je me demande pourquoi vous n’étiez pas anti-coagulé. » par exemple, mais pas de dire : « Vous auriez dû être anti-coagulé, à quoi l’autre médecin pensait. », mais plutôt de dire : « Il y aurait de l’information à obtenir, à découvrir. Je peux vous aider à découvrir cette information-là si vous voulez. »
Yolanda : Donc, entre l’importance d’entreprendre une enquête et ne de pas ignorer les faits. Donc c’est correct de reconnaitre de qu’on ne comprend pas qu’est-ce qu’il s’est passé, mais aussi de s’engager à obtenir de l’information additionnelle.
Steven : C’est ce que Gallagher réfère : explorer et non ignorer.
Yolanda : On peut encourager le patient, d’aller à la recherche de l’information, lui ou elle-même, en entamant des discutions avec les professionnels de la santé en amont de nous, ou bien on peut l’entreprendre nous-même, alors non, on pourrait faire.
Steven : L’important, là-dedans, c’est de toujours se souvenir qu’on n’a peut-être pas tous les faits devant nous et de se garder une petite gêne avant de faire un commentaire par rapport au soin que quelqu’un d’autre aurait prodigué.
Yolanda : Oui, parce qu’il se peut que les décisions prises, à ce moment-là, était correct en fonction du contexte.
Steven : Eh bien, comme on l’a vu dans notre exemple.
Yolanda : Exactement.
Steven : Mais comment le médecin de l’urgence aurait fait pour le savoir, c’est plus difficile parce que, Yolanda, on va se dire la vérité, les notes au dossier ne sont pas toujours aussi bonnes qu’elles devraient l’être. C’est certain que s’il y avait une note quelque part, par rapport à la conversation de consentement en lien avec l’anticoagulation. Oui, peut-être que le médecin de l’urgence l’aurait vu, mais, encore une fois, c’est d’aller trouver cette information-là au moment où on a un patient devant nous, ce n’est pas très facile.
Yolanda : Ce qui nous mène à la fin de notre balado, puis nos perles.
Steven : Ah, déjà le temps des perles. Bon et bien, écoutez…
Yolanda : Une perle de documentation, Steven.
Steven : Une perle de documentation… Moi, je devrais vous dire : demeurez objectif dans votre documentation. Gardez vos commentaires et vos notes au dossier, pertinente au fait et aux observations que vous connaissez, sans éditorialiser, si on peut dire, avec des commentaires par rapport aux opinions que vous auriez par rapport aux soins qui ont été prodigué. Donc ça, c’était la perle de documentation. Yolanda, est-ce que tu en aurais une pour la communication ?
Yolanda : De se forcer, de résister, le réflexe d’offrir des commentaires spontanés, sans avoir toute l’information. Tenez-vous au fait que vous connaissez et engagez-vous à entreprendre la recherche d’autres informations.
Steven : Il y a moyen de supporter un patient sans nécessairement…
Yolanda: Accuser.
Steven: … accuser ou…
Yolanda : Pointer du doigt, etcetera.
Steven : Justement.
Yolanda : Steven, avant de se quitter aujourd’hui, j’aimerais rappeler à nos auditeurs et les invités à nous envoyer les sujets qu’ils aimeraient avoir lors de balados futurs, ainsi que leurs questions.
Steven : En effet, notre adresse courriel est assez facile : balados@cmpa.org. Là-dessus, je suis Steven Bellemare.
Yolanda : Ici, Yolanda Madarnas.
Steven : Souvenez-vous, lorsqu’on regarde les choses autrement…
Yolanda : On perçoit les choses autrement. Aurevoir et bonne journée.
Steven : Bonne journée.
Animateur : Ce matériel éducatif est fourni uniquement à des fins éducatives générales; il ne constitue pas des conseils professionnels de nature juridique ou médicale ni une « norme de pratique » pour les professionnels de la santé canadiens.