Les outils d’aide à la décision visent à favoriser la prise d’une décision partagée et la participation des patientes et des patients aux décisions qui concernent leurs soins de santé. En effet, les patientes et les patients qui participent activement au processus décisionnel et qui comprennent les attentes à leur égard sont plus susceptibles de respecter le plan de traitement. Pour qu’un processus décisionnel partagé et efficace soit établi, les médecins doivent tenir compte des circonstances ainsi que des valeurs et des préférences de leurs patientes et patients. Dans l’épisode de ce mois-ci, on aborde le rôle important que jouent les outils d’aide à la décision pour les patients pour surmonter les défis communicationnels et établir une relation thérapeutique solide.
Annonceur : Vous êtes à l’écoute de l’ACPM, d’un point de vue pratique.
Dr Yolanda Madarnas : Bonjour tout le monde, bonjour Steven.
Dr Steven Bellemare : Bonjour Yolanda, ça va bien?
Yolanda : Ça va bien merci. Commençons aujourd’hui avec une vérité transcendante, Steven.
Steven : C’est sérieux ton affaire. Okay.
Yolanda : Il est bien reconnu que la communication avec nos patients et leur famille présente parfois, des défis.
Steven : Alors okay. Je pense que je ne peux pas argumenter avec ça, c’est certain que c’est transcendant, ça, comme vérité. En effet, même les plus étoffés d’entre nous peuvent trouver ça difficile de bâtir une relation solide, surtout quand on a juste un peu de temps.
Yolanda : Exactement et surtout, dans un contexte où les profils démographiques, chez les médecins et chez les patients, sont en évolution et où s’ajoutent, parfois, des enjeux culturels et linguistiques.
Steven : Oui ou avec des patients qui sont de plus en plus engagés et mieux, ou peut-être moins, bien informés et avec des limites qu’on ressent quand on manque de temps auquel on fait face en tant que médecin.
Yolanda : Ce qui explique l’observation que des reproches visant les aspects de la communication reviennent à répétition dans nos dossiers.
Steven : Et puis, ce n’est pas juste dans nos dossiers, Yolanda, c’est dans la littérature médicale.
Yolanda : Oui.
Steven : Partout, on voit que la communication avec les patients c’est un élément difficile. Dans nos dossiers, il y a plusieurs thèmes qui font surface par rapport à ça. Par exemple, l’établissement du rapport avec les patients, de communiquer de façon claire, honnête et directe, de vérifier la compréhension des patients quant à leur diagnostic ou aux options de traitements qu’on leur offre.
Yolanda : Mais il ne faut quand même pas se décourager. Il y a des approches pouvant appuyer nos échanges avec nos patients. Par exemple, et en particulier, l’utilisation d’outils d’aide à la décision.
Steven : Oui, en effet. Quand on dit…
Yolanda : Quant au sujet de notre balado aujourd’hui…
Steven : Eh bien, oui. Je partais pour dire quand on dit « outils d’aide à la décision », on parle d’outils d’aide au patient, quelque chose qu’on utilise avec les patients pour faire avancer la discussion et promouvoir leur compréhension des faits. Il ne faut pas mêler ça avec les outils d’aide au diagnostic qui peuvent faire partie d’un dossier médical électronique et qui sont là pour nous aider à identifier des diagnostics différentiels pertinents considérés.
Yolanda : L’aspect médical. Donc, ces outils sont utiles dans le contexte de processus décisionnels, plutôt complexes, qui nécessitent beaucoup d’informations ou beaucoup de détails et par conséquent, une considération accrue de la part du patient.
Steven : Oui. Ces décisions complexes là comportent, souvent, plusieurs options que les gens vont valoriser de façon différente et parfois, les données scientifiques sont limitées, donc la valeur personnelle qu’on ajoute à un argument, versus un autre, vient à jouer un grand, grand rôle dans la prise de décision.
Yolanda : Évidemment, oui. Donc le choix, on le reconnait, appartient ultimement au patient, visant à respecter ses valeurs vis-à-vis les risques, les bénéfices et cette incertitude scientifique, mais le but ultime de ces outils, c’est d’appuyer et d’optimiser le processus décisionnel à travers lequel passe le patient.
Steven : Et la qualité des décisions prises dépend, en fait, de la mesure selon laquelle le patient va ressentir avoir pris une décision qui est en accord avec ses valeurs.
Yolanda : On pourrait, peut-être, facilement, concevoir qu’un patient serait prêt à accepter des compromis vis-à-vis un choix versus un autre.
Steven : Et ça, eh bien, c’est entièrement leurs choix, justement.
Yolanda : Avec raison.
Steven : Mais, le fait d’utiliser un outil d’aide à la décision, ça peut être utile aux médecins aussi, Yolanda.
Yolanda : Oui.
Steven : Ça peut aider à structurer une discussion et à la compléter en permettant au patient de donner son point de vue. Donc en fait, ça aide à créer un dialogue, dans le fond.
Yolanda : Effectivement et dans ce contexte, maintenant, on vous propose trois messages clés pour le balado d’aujourd’hui.
Steven : Donc, le premier, c’est que quand on parle de traitements ou de dépistages, la prise de décision partagée augmente l’engagement et la satisfaction des patients.
Yolanda : Et, par conséquent, pourrait, peut-être, réduire, aussi, le risque médico-légal.
Steven : Eh bien, c’est des nouvelles considérations, alors Yolanda, peut-être. En fait, améliorer la communication entre un patient et un médecin, ça ne peut pas faire de tort, mais d’utiliser les outils d’aide à la décision va nécessiter un investissement de temps et d’énergie de votre part, c’est certain.
Yolanda : Oui, mais soyons, aussi, conscients que l’utilisation d’un tel outil ne mène pas à une décision instantanée ou immédiate. Il faut tenter de bien gérer nos attentes et celles de nos patients, vis-à-vis ces outils.
Steven : Oui.
Yolanda : Ce qui nous mène à notre deuxième message clé, qui serait l’usage des outils d’aide à la décision, représente une technique qui pourrait faciliter le processus décisionnel partagé ou conjoint.
Steven : Oui et finalement, le troisième message : la prise de décision partagée, mais, c’est le lien entre les soins centrés sur la personne et le consentement éclairé. Donc Yolanda, pourquoi on n’utiliserait pas un exemple fictif pour explorer nos trois messages clés?
Yolanda : Bien sûr. Prenons, par exemple, le cas de Paul, un homme de 55 ans, qui a entendu parler du test l’APS, l’antigène prostatique spécifique, et qui veut le test parce qu’il a peur d’avoir le cancer de la prostate. Cependant, Paul, n’a pas d’histoire familiale et n’a pas de symptômes reliés à sa prostate, qu’est-ce que tu vas lui dire?
Steven : Eh bien, je pense qu’on pourrait juste lui dire : « Okay, allons-y. » et laisser ça comme ça. C’est ce qui serait le plus facile.
Yolanda : Oui, ça serait le chemin de moindre résistance, ça pourrait bien nous tenter, mais ce n’est pas nécessairement dans le meilleur intérêt de Paul et pourrait, même, être perçu comme étant paternaliste comme approche de notre part.
Steven : Oui.
Yolanda : Donc le but de notre balado, aujourd’hui, est plutôt de discuter de diverses façons d’aborder le processus décisionnel partagé avec l’utilisation de ces outils d’aide à la décision.
Steven : Et tout ça, ça me fait penser, Yolanda, s’il était plus jeune, Paul, et qu’on répond : « Eh bien, voyons donc, ce n’est pas nécessaire. » Eh bien, ça ne serait pas mieux, non plus.
Yolanda : C’est aussi paternaliste. Il manque le dialogue à propos du pourquoi, appuyant la médecine, que ce soit l’APS, que ce soit une mammographie, que ce soit une IRM, quelque soit le test qui dévie des soins centrés sur le patient.
Steven : Justement, Yolanda, il y a une étude qui a été publiée dans le journal de l’association médicale canadienne en 2019 et cette étude-là a démontré que les patients plus vieux, qui font partie d’une minorité visible, qui vivent en milieu rural et qui vivent au Québec, en particulier, perçoivent un niveau qui est significativement plus bas de prise de décision partagée.
Yolanda : C’est intéressant. Qu’est-ce que tu penses pourrait expliquer une telle observation, Steven?
Steven : J’imagine que ça veut dire que soit ce n’est pas fait ou soit que ce n’est pas fait comme il faut. La littérature nous dit qu’il y a des embuches. Certaines de ces embuches-là, par exemple, c’est un manque de connaissance, de la part des médecins, à l’égard de quelles situations, de quels patients sont propices à cette approche de prise de décision partagée ou, même, de penser que ça prend trop de temps le temps que…
Yolanda : Oui, ça ne vaudrait pas la peine d’investir ce temps. Donc, le message clé ici, était que le processus décisionnel partagé augmente la satisfaction et l’engagement des patients vis-à-vis leurs soins et l’adoption de tels outils. On reconnait, aussi, les variables selon le domaine de la médecine. Il y a des domaines dans lesquels ces outils sont utilisés avec une très grande fréquence. Par exemple, mon domaine, en oncologie, on les utilise très souvent.
Steven : Eh bien, justement et on peut penser qu’on promeut, des fois en effet, un processus de décision partagé, mais on a tous nos angles morts, si on peut utiliser cette analogie-là…
Yolanda : Oui.
Steven : … et parfois, de demander une rétroaction à un collègue, ou même à nos patients, par rapport à nos habiletés de promouvoir l’utilisation d’un processus décisionnel partagé, ça peut être un excellent point de départ pour améliorer notre pratique.
Yolanda : Absolument et ça serait, aussi, un sujet extrêmement propice pour une formation médicale continue de haute valeur.
Steven : Oui.
Yolanda : Celle qui donne beaucoup de crédits.
Steven : Oui, les activités d’autoévaluations…
Yolanda : Oui.
Steven : … où on incorpore la rétroaction de quelqu’un.
Yolanda : Oui.
Steven : On se cherche toujours des activités comme ça. C’est une excellente idée, c’est sûr. Donc, de s’appliquer à devenir un meilleur communicateur, ça peut contribuer énormément à notre satisfaction personnelle au travail. Dans le fond, le processus décisionnel partagé, c’est une belle façon de devenir un meilleur communicateur et un allié pour ses patients. C’est une conversation entre un médecin et son patient, où le médecin partage de l’information médicale pertinente. Le patient, lui de son côté, partage son point de vue, ses valeurs, ses préférences. Puis ensuite, ensemble, ils arrivent à une décision complète.
Yolanda : Revenons, donc Steven, au cas de Paul.
Steven : Okay.
Yolanda : Si on lui demande de verbaliser ses valeurs, il ne va peut-être pas comprendre ce qu’on lui demande, mais par contre, si on lui demande, disons par curiosité, qu’on veut comprendre : pourquoi il s’intéresse à ce test maintenant ? Cela pourrait, peut-être, mener à une discussion plus approfondie qui nous permettrait de mieux comprendre ses besoins et de les combler.
Steven : Oui. C’est certain que… Je pense que si on demandait à n’importe quel patient : « Quelles sont vos valeurs ? », il resterait un peu bouche bée. Il se demanderait : « Qu’est-ce que vous voulez dire ? ». Donc, c’est certain que les mots qu’on choisit, mais le ton qu’on utilise aussi, Yolanda, sont tellement importants, ici, parce que quand on demande à un patient : « Eh bien, pourquoi vous voulez ce test-là ? », tout dépend de la façon dont on le dit. Donc, on ne veut pas que nos patients pensent qu’on les critique.
Yolanda : Oui.
Steven : Il y a des scénarios, qui sont disponibles si ça vous intéresse, si vous n’êtes pas confortable, si vous ne savez pas, exactement, quoi dire dans une certaine situation, il y a des dialogues qui existent, qui sont publiés, qu’on peut utiliser, un peu, comme gabarit. Je pense, ici, spécifiquement aux conversations difficiles autour de l’utilisation des opiacés.
Yolanda : Oui.
Steven : Il y a des textes là-dessus, il y a des textes qu’on peut utiliser. Donc, vous pouvez toujours chercher ça, dépendamment du sujet qui vous intéresse.
Yolanda : Donc, le but finalement, c’est de comprendre ce que le patient veut et cherche, ce que le patient pense, ce qui se passe dans leur vie, maintenant, ce qui les inquiète, maintenant, tout ça dans le but de mieux les aider.
Steven : Okay, Yolanda, la prise de décision partagée, ça prend du temps. Parlons franchement, et ça, je suis certain que ça va en préoccuper plusieurs.
Yolanda : Mais ça vaut la peine d’investir ce temps.
Steven : Oui.
Yolanda : C’est du temps qui a une grande valeur et un rendement énorme sur le long terme. Ce qui mène, aussi, à une plus grande satisfaction de la part du patient avec les soins reçus et un lien thérapeutique de meilleure qualité entre nous et notre patient.
Steven : Puis, tu sais, on en a déjà parlé dans nos autres balados…
Yolanda : Absolument, oui.
Steven : … que le temps qu’on investit avec notre patient est, probablement, beaucoup moins que le temps qu’on va investir à répondre à une plainte au Collège.
Yolanda : Exactement.
Steven : Si le patient en venait à être insatisfait.
Yolanda : Oui.
Steven : Donc, c’est un choix.
Yolanda : Tout à fait et pour ceux qui s’intéresse à approfondir, un peu plus leurs lectures sur ce sujet, l’article de perspective, auquel le balado d’aujourd’hui fait allusion, a plusieurs références à des articles à ce sujet.
Steven : Yolanda, tu sais, il y a des patients qui ne sont pas habitués, par contre, à la prise de décision partagée et ça se peut qu’on ait, un petit peu, à les habituer au concept.
Yolanda : Oui, eh bien, c’est vous le médecin. Dites-moi donc quoi faire.
Steven : C’est ça. Leur médecin précédent, ou même les autres médecins qui leur offrent des soins ne se servent peut-être pas de cette technique-là et ça peut être un peu mêlant pour un patient de dire : « Eh bien là, avec ce médecin-là, on me dit quoi faire et avec ce médecin-là, il faut qu’on en parle, il faut qu’on en discute. »
Yolanda : Oui, mais c’est justement la raison d’être d’un outil d’aide à la décision. Ça nous permet de mettre en évidence les valeurs du patient et on comprend mieux, par conséquent, leurs besoins et on peut les combler mieux. Donc, c’est de guider le patient à travers ce processus, qui n’est pas nécessairement intuitif.
Steven : Oui et vous savez, si vos patients n’ont pas l’air à comprendre, c’est correct. Dans un contexte de conversation clinique, c’est une occasion d’apprentissage mutuel.
Yolanda : Steven, dans la littérature médicale, on retrouve de nombreux modèles qui utilisent le processus décisionnel partagé, mais à la base, ils ont tous en commun 2 fondements essentiels. Celui de la communication du risque et la précision et compréhension des valeurs de notre patient.
Steven : Oui. Essentiellement, la prise de décision partagée, c’est à propos du choix, des options et des décisions.
Yolanda : Dans un premier lieu, on introduit un choix entre diverses options et on suit avec une description approfondie des différentes options.
Steven : Et c’est là, qu’intégrer un outil d’aide décisionnel peut être, vraiment, utile.
Yolanda : Pour nous permettre, finalement, d’aider à notre patient à examiner les préférences, selon il ou elle, dans le but d’arriver à une décision.
Steven : Donc alors, avec Paul, à l’étape 1, on introduit le choix de tester ou non pour l’antigène spécifique de la prostate et d’autres options qui sont pertinentes, au besoin.
Yolanda : Et dans la deuxième étape, on décrit les options. Par exemple, on pourrait offrir des statistiques dans chacun des scénarios, le pourcentage d’hommes avec un test négatif ou le pourcentage d’hommes chez qui on découvre un cancer de la prostate de façon précoce, suite au test de dépistage.
Steven : Oui et là, eh bien Paul, il va peut-être réaliser que le test, ce n’est peut-être pas qu’il pensait que ce serait. Alors là, à l’étape trois, on discuterait des valeurs de Paul, des préférences de Paul, en lien à cette décision informée. Par exemple, quels risques lui importent le plus ? Est-ce qu’il préfère tester et risquer un faux positif et tous les potentiels problèmes que peuvent entrainer les tests et les traitements ? Ou, est-ce qu’il préfère ne rien faire, sachant que faire le test, ça ne changera probablement rien pour lui, de toute façon ?
Yolanda : Et l’incertitude.
Steven : En effet.
Yolanda : On reconnait, il y a des risques et des bénéfices dans chacune de ces approches. L’approche, que l’on vient de décrire, offre une valeur ajoutée, versus l’approche : « Bien sûr, Paul. On peut faire le test, » ou bien : « Non, tu n’as pas besoin de ce test. »
Steven : Oui, c’est ça. Donc, quand cette approche partagée, dans le cas où on utilise l’outil de support décisionnel, eh bien le patient est tellement plus engagé dans la prise de décision par rapport à ces tests-là. Donc, avant de se quitter, par contre, je pense que c’est important de souligner que les outils de support à la décision ne sont pas tous aussi bons les uns que les autres.
Yolanda : Oui, effectivement. Il y a des normes pour l’évaluation de tels outils d’aide à la décision. Il y a une association internationale et pardonnez, je vais le dire en anglais, the International Patient Decision Aid Standards Collaboration, qui publie ces principes, ces normes-là, mais en général, les choses qu’on cherche à voir chez un bon outil, seraient qu’ils incluent les conséquences tant positives comme négatives associées à un choix A ou B, ainsi que les probabilités d’une issue. En deuxième lieu, que l’outil décrit les options disponibles, en sorte que le patient puisse imaginer l’issue de chacune de ces options et les évaluer en fonction de ses propres valeurs et en troisième lieu, que l’outil établit un lien entre la littérature scientifique et le processus de synthèse qui a mené à la création de cet outil.
Steven : Donc dans le fond, ce qu’on dit, c’est que c’est important de regarder ces outils-là avec un œil critique, tout comme on a appris à le faire à l’école de médecine, avec la littérature médicale, dans le fond.
Yolanda : Effectivement. Il faut se rappeler, aussi, que non seulement, il y a ces standards ou ces normes internationales, mais il est vraiment possible que votre institution ou votre lieu de pratique aient leurs propres outils et c’est utile de vous familiariser avec ceux-ci.
Steven : Et puis ça, eh bien ça ramène encore le concept de la règle de l’art, dont on a déjà parlé dans d’autres balados, il faut être au courant de la règle de l’art dans notre contexte local.
Yolanda : Les normes de pratique, oui.
Steven : Justement. Bon, eh bien, Yolanda, on arrive à la fin et j’ai comme l’impression qu’on n’a pas respecté notre format habituel de discuter chacun de nos messages clés l’un après l’autre.
Yolanda : Oui. Espérons que ça n’a pas été trop mêlant pour vous, mais je pense qu’en effet, on a, quand même, faufilé les messages clés à notre discussion d’aujourd’hui, mais Steven, je me demande : Si… j’imagine que nos collègues le font aussi, si on utilisait un tel outil, est-ce qu’on serait en mesure de mitiger notre risque médico-légal ?
Steven : Eh bien, écoutez, je pense que ce n’est pas l’utilisation de l’outil comme tel. Je pense que c’est plutôt le bénéfice que ça comporte pour votre relation avec le patient. Le concept de la préparation, de la disposition du patient à prendre une décision, c’est la clé d’une relation solide quand on s’embarque vers un traitement ou dépistage.
Yolanda : Oui, et c’est une observation qui revient à répétition dans les dossiers médico-légaux à l’Association. Les problèmes concernant le consentement, le processus de consentement, la sélection du patient de l’intervention et la documentation sont des thèmes qui reviennent à répétition dans nos dossiers.
Steven : Et c’est certain que la prise de décision partagée, ça peut aider dans ce domaine-là, mais il ne faut pas se leurrer, c’est peut-être un peu trop en demander que de s’attendre à ce qu’après une discussion, le patient soit capable de prendre une décision et de faire un choix. Le patient va probablement avoir besoin de retourner chez lui et d’y penser un peu avant de décider.
Yolanda : Et je crois que c’est important de reconnaitre que ce processus décisionnel partagé va bien au-delà d’une seule discussion, comme tu l’as dit, Steven, et en fait, c’est l’intersection entre le concept de consentement éclairé et les soins axés sur la personne.
Steven : Eh bien, c’est ça. C’est profond. C’est tout ce que je peux dire, c’est profond. Ce qu’on recherche, dans le fond, toute blague à part, c’est d’amener le patient à participer à son processus de consentement éclairé. C’est de s’assurer qu’il ait son mot à dire dans ce qui va lui arriver.
Yolanda : Oui et rappelons-nous, aussi, que nous interprétons ces outils avec nos biais, nos connaissances médicales, juxtaposés à notre compréhension et notre interprétation des valeurs et attentes qui nous sont exprimées par nos patients et aussi, qu’il n’y a pas d’outils parfaits et tentons, quand même, d’incorporer une certaine flexibilité à notre approche.
Steven :
Oui, c’est certain qu’il ne faut pas être trop rigide.
Yolanda : En effet et Steven, je pense qu’on est rendu au point de notre balado où on cherche à offrir une perle de communication à nos auditeurs.
Steven : Oui, je suis prêt à le faire. Moi, je vous suggèrerais d’utiliser la relecture ou le renseignement. Donc, qu’est-ce que je veux dire par ça ? En premier lieu, on enseigne, on discute d’un concept et après, on demande au patient de nous répéter ce qu’on lui a dit, mais dans ses propres mots. Ça, ça accomplit 2 choses : ça favorise la rétention de l’information parce que là, le patient a à la synthétiser afin de pouvoir la verbaliser et ça permet au médecin d’évaluer s’il y a des lacunes dans la compréhension du patient. Toi, Yolanda, as-tu une perle de documentation ?
Yolanda : Oui. La documentation, ça parait évident et c’est un message qui revient dans toutes présentations de l’ACPM, mais on ne peut vraiment le souligner suffisamment, l’importance d’une bonne documentation. Si vous utilisez un outil d’aide à la décision, documentez-le. Non seulement, la discussion qui a eu lieu, mais mettez une copie de l’outil au dossier, donnez une copie au patient qu’il ramène chez lui pour partager avec ses proches et l’aider avec le processus décisionnel.
Steven : Et l’importance d’en verser une copie au dossier, c’est qu’avec le temps, comme toute chose, les données changent, les directives changent, donc on va être capable de savoir à quel outil on a fait allusion ou à quel outil on a fait référence, à ce moment-là, dans notre pratique.
Yolanda : Et ça permet de définir quelle était la norme de pratique à ce moment-là pour empêcher, disons s’il y a une complication médico-légale, de comparer les soins en 2001 aux soins en 2021.
Steven : C’est ça.
Yolanda : Oui.
Steven : Eh bien là, je pense qu’on est rendu, vraiment, à la fin du balado. On n’a plus de temps. Donc, on vous remercie d’avoir écouté et on vous invite à nous envoyer vos questions, vos suggestions, vos commentaires. L’adresse courriel : balados@cmpa.org .
Yolanda : Merci tout le monde. Ç’a été un plaisir de partager ce temps avec vous aujourd’hui.
Steven : Et je vous rappelle, lorsqu’on regarde les choses autrement, …
Yolanda : … on perçoit les choses autrement.
Steven : Bonne journée tout le monde.
Yolanda : Aurevoir.
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