Les chirurgiens consacrent beaucoup d’efforts à la maîtrise des compétences techniques et à l’optimisation de leurs connaissances. D’après les données issues des dossiers médico-légaux de l’ACPM, il semblerait qu’un certain nombre d’événements indésirables impliquant des chirurgiens soient liés à des problèmes de communication plutôt qu’à une mauvaise technique chirurgicale ou à des connaissances insuffisantes. Cet épisode aborde des techniques qui aident les médecins travaillant en salle d’opération à réduire le risque d’événement indésirable.
Lisez l’article correspondant dans Perspective ACPM :
Les décisions peropératoires peuvent-elles être des erreurs de diagnostic?
https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2020/can-intraoperative-decisions-be-diagnostic-errors
Animateur : Vous êtes à l’écoute de l’ACPM : d’un point de vue pratique.
Dr Steven Bellemare : Bonjour, ici Steven Bellemare.
Dre Yolanda Madarnas : Bonjour à tous, ici Yolanda Madarnas.
Steven : Yolanda, de quoi parle-t-on aujourd’hui?
Yolanda : En chirurgie, on reconnait qu’on met beaucoup d’emphase sur la maitrise des techniques chirurgicales et de nos connaissances. Quoique ces éléments sont importants, les observations de nos dossiers médico-légaux démontrent que la majorité de nos cas sont reliés à des problèmes de communication plutôt qu’à des techniques ou des connaissances inadéquates.
Steven : Donc, vous avez probablement, peut-être, tendance à vous dire : « Je suis une bonne personne. Je suis un bon chirurgien. Je suis une bonne chirurgienne. ». Donc, ce balado n’est pas pertinent pour moi, mais la réalité, c’est que la plupart des chirurgiens, dans nos dossiers, ou des chirurgiennes, ne sont pas nécessairement des individus avec des comportements perturbateurs ou des gens qui n’ont pas du tout d’entregent. Non, au contraire, c’est souvent les problèmes relationnels qui font surface et c’est ceux-là qui peuvent, souvent, résulter en des comportements subtils, qu’on n’identifie pas facilement. Donc, ne partez pas. Restez à l’écoute.
Yolanda : Passons, Steven, à nos messages clés.
Steven : Le premier message clé a rapport à la capacité cognitive individuelle. Cette capacité cognitive-là, elle est limitée. Donc, c’est important d’essayer de tirer profit des réserves cognitives de notre équipe.
Yolanda : Deuxième concept clé serrait de tenter de contribuer à une culture qui facilite l’échange d’information entre les membres de l’équipe.
Steven : Absolument, très important et le troisième a rapport à la documentation qui est, en fait, une forme de communication. C’est important, vraiment, de noter de l’information importante et de la revoir, aussi, soit en pré ou en post-op, selon le cas.
Yolanda : Parlons, un moment, de définitions, Steven. Que faire devant les différentes définitions d’erreurs diagnostiques?
Steven : Oui, eh bien certaines d’entre elles sont basées sur le nom du diagnostic, l’étiquette qu’on donne à une maladie…
Yolanda : D’autres reflètent, plutôt, le concept de « diagnostiquer » traité comme verbe. C’est-à-dire le processus de raisonnement permettant d’arriver à un diagnostic. En effet, la définition du Institute of Medicine reflète ces deux concepts, le définissant comme le défaut d’arriver à une explication exacte et opportune pour le problème de santé du patient, ou bien de communiquer celle-ci au patient.
Steven : Bon, il n’y a pas de définition spécifique d’erreurs de diagnostic en chirurgie, mais à nos fins, le concept s’applique à tout le processus décisionnel en pré, en per et en post-op.
Yolanda : Donc, par exemple, si nous identifions une structure anatomique incorrectement ou on arrive à se persuader qu’il n’y avait pas un problème, cela peut représenter une erreur diagnostique.
Steven : Oui et on a regardé ça, à l’ACPM dans nos dossiers, et la plupart des problèmes prennent place en salle d’op et la plupart, selon les experts qui revoient les dossiers, a posteriori, sont « prévenables ». Donc des fois, il y a de mauvaises choses qui arrivent et il n’y a rien qu’on puisse y faire, mais souvent les évènements sont « prévenables » et c’est ce genre de situation-là qu’on veut explorer dans notre balado aujourd’hui.
Yolanda : Prenons un exemple, Steven. Un cas de cholécystectomie : c’est une chirurgie difficile, il y a beaucoup d’adhérence dans l’abdomen. Le chirurgien voit un liquide verdâtre dans le champ opératoire et dit : « Nous avons probablement perforé la vésicule en l’enlevant. » Le chirurgien opère avec un résident sénior, un R3, qui dit : « Je ne vois pas de perforation dans le spécimen », mais il ne dit rien de plus. Le chirurgien se concentre sur le nettoyage du sang opératoire et à la fin de l’intervention, on ne voit plus de liquide verdâtre. Il est satisfait de son explication. Le R3 ne dit toujours rien. En post-op, le patient se détériore, il est ramené en salle d’op et on découvre une perforation intestinale.
Steven : Oui. C’est quand même, malheureusement, assez typique du genre de cas qu’on peut voir et le message que l’on veut passer ici, ce n’est pas d’essayer plus fort ou de faire mieux la prochaine fois. Non, c’est plutôt que ce genre de situation-là nous prend souvent par surprise et quand on se met des œillères et qu’on développe une vision trop étroite d’une situation et qu’on perd notre conscience situationnelle, on est à risque de ce genre de situation-là.
Yolanda : En effet. Je peux me rappeler d’instances où des membres dans le domaine chirurgical m’ont dit de souhaiter, en rétrospective, que quelqu’un ait contesté leurs hypothèses.
Steven : On se dit souvent, a posteriori, quand qu’il y a une complication qui s’est manifestée, puis que quelqu’un dit : « Oui, j’avais l’impression que… » et on leur dit : « Eh bien, pourquoi tu ne me l’as pas dit à ce moment-là? »
Yolanda : Donc, ça nous amène, peut-être Steven, à notre premier concept clé aujourd’hui.
Steven : Peut-être, surement, absolument. Donc, comme individu, on a tous une capacité cognitive individuelle limitée et les équipes en ont, souvent, plus que nous. Il faut se rappeler que la capacité cognitive, c’est cet espace mental qu’on a dans notre cerveau et il faut se souvenir qu’on peut seulement traiter d’un certain montant d’information à la fois. Quand il y en a trop, quand que la limite est dépassée, bien là, il y a quelque chose qui doit partir pour accommoder.
Yolanda : Oui. On reconnait qu’il y a plusieurs facteurs pouvant influencer nos fonctions cognitives.
Steven : Absolument.
Yolanda : Tels le nombre de personnes et le niveau de bruit présent dans la salle d’op.
Steven : Oui.
Yolanda : Le stress de l’individu.
Steven : Ou même le fait qu’on a faim, qu’on est fatigué ou qu’on est en retard sur notre liste opératoire.
Yolanda : Oui.
Steven : Donc ça, c’est en nommant seulement quelques-uns. Quand que la capacité cognitive baisse, la conscience situationnelle va probablement baisser et puis il faut se souvenir que la conscience situationnelle, c’est cette habileté de percevoir de l’information, de la traiter et puis de pouvoir projeter dans le futur qu’est-ce que ça veut dire pour les soins de notre patient.
Yolanda : Et agir en conséquence.
Steven : Oui.
Yolanda : Donc, il y aurait occasion à s’appuyer sur les membres de l’équipe pour mitiger ce déclin en capacité cognitive.
Steven : Exactement, mais pratiquement, ça veut dire quoi, ça?
Yolanda : On a traité ça dans un autre balado. Les caucus, les debriefings encouragent la collaboration et nous permettent d’être vulnérables, ainsi que d’apprécier le rôle des membres de l’équipe comme notre filet de sécurité.
Steven : Oui. C’est exactement la raison d’être, par exemple, du fameux checklist préopératoire. En fait, c’est un briefingd’équipe pour aider à minimiser le risque d’erreurs prévenables dans la chirurgie qui va s’en venir. En plus, on ne peut pas trop insister sur l’importance de favoriser et de supporter le « parler franchement ». L’habileté de dire ce qu’on pense, ce qu’on voit, on s’entend de façon professionnelle et polie, mais de le dire sans avoir peur des répercussions possibles.
Yolanda : Oui, parce qu’il y a un patient là.
Steven : Bien oui.
Yolanda : Il y a la sécurité d’un patient en jeu.
Steven : Et dans notre cas de vésicule biliaire, par exemple, eh bien le résident avait une préoccupation quant au fait que la vésicule n’avait pas été compromise. Il l’a mentionné, mais juste une fois et encore une fois, peut-être pas nécessairement de façon très efficace. Donc, pourquoi est-ce qu’il n’en a pas reparlé? Pourquoi est-ce que le résident n’a peut-être pas demandé à revoir le spécimen et l’inspecter encore. Il était peut-être inconfortable à le faire, le patron avait peut-être, dans le passé, démontré qu’il n’était pas particulièrement intéressé aux opinions des résidents…
Yolanda : Oui. Qui sait?
Steven : Donc, qui sait? Mais le message, ici, c’est que comme chirurgien, qu’est-ce que vous pouvez faire pour inciter les gens à vous partager leurs préoccupations pour favoriser la sécurité en temps réel et non a posteriori.
Yolanda : Oui, Steven, ça me rappelle, ici, une conversation, il y a quelques années, avec une chirurgienne ayant beaucoup d’expérience qui se brossait pour une intervention chirurgicale avec un externe et l’externe, durant le brossage, lui a fait part d’une discordance droite-gauche entre l’histoire clinique, qu’il avait vérifié au dossier, et la liste opératoire. La chirurgienne quitte le brossage, va consulter le dossier. Ce n’est encore pas clair et fini par réveiller le patient pour vérifier de quel côté on était censé opérer.
Steven : Oui. Eh bien tu parles, ce n’est pas une petite affaire de réveiller le patient. Ça l’a des répercussions sur une équipe au complet puis sur une liste, mais c’est un excellent exemple, par exemple, d’une échappée belle.
Yolanda : Et aussi, un bel exemple d’une culture qui encourage le dialogue.
Steven : C’est exactement ce que je voulais dire tantôt quand je parlais de parler franchement. Ça, ça fonctionne.
Yolanda : Mais il faut écouter, aussi.
Steven : Absolument. Donc, eh bien, je pense que ça, Yolanda, ça nous fait un très bon lien avec notre message clé numéro trois.
Yolanda : Mais on a passé le message clé numéro deux. Mais, en fait, c’est notre balado. On peut faire ce qu’on veut.
Steven : Eh bien, pourquoi pas ? Exactement. La raison que je disais que c’est en lien avec notre message trois, c’est parce que le message trois porte sur la documentation et le fait que la documentation c’est une forme de communication. Donc, quand on écrit de l’information au dossier, c’est important de la revoir puis ce qui est arrivé, dans ton exemple, c’est exactement la raison d’être d’une bonne documentation. Donc, revoir cette information-là en pré ou en post-op ou les deux, selon le cas…
Yolanda : Oui.
Steven : …c’est vraiment une clé pour favoriser la sécurité et minimiser le risque d’erreurs de diagnostic.
Yolanda : Tout à fait. On pourrait envisager qu’un individu n’a pas toute l’information requise pour arriver à une décision correcte et qu’une partie de cette information réside avec un autre membre de l’équipe.
Steven : Oui et on ne peut pas apprécier l’importance de l’information toutes les fois, mais d’autres peuvent, peut-être, être en mesure de le faire et de nous donner un point de vue différent.
Yolanda : De sorte qu’une erreur de diagnostic intraopératoire peut être aggravée par une erreur de diagnostic durant la période post-opératoire.
Steven : Oui.
Yolanda : Et la qualité de la documentation joue un rôle très important…
Steven : Absolument.
Yolanda : …de sorte qu’elle peut perpétuer l’erreur ou bien mitiger l’erreur.
Steven : Donc, le fait de documenter l’incertitude, Yolanda, ça peut être très utile et on peut, peut-être, avoir peur de documenter de l’incertitude parce qu’on ne veut pas avoir l’air incompétent, on ne veut pas… Bon, on peut penser à toute sorte de raisons…
Yolanda : Se tirer dans le pied.
Steven : Mais c’est très utile pour nous et les autres, surtout, par exemple, en post-op. Ça permet de mettre en place une occasion d’avoir, si on peut dire, une deuxième chance, si on veut, de trouver la bonne réponse. Par exemple, si on n’est pas certain à 100 % d’avoir trouvé la bonne explication pour une présentation quelconque, eh bien de l’écrire ou d’inscrire un diagnostic différentiel, par exemple, peut nous aider à repenser à cette explication-là et la reconsidérer en post-op, puis on peut l’avoir oublié plus tard parce qu’on a pensé à autre chose, on a d’autres choses en tête.
Yolanda : Revenons, Steven, à notre cas de la vésicule.
Steven : Oui.
Yolanda : Une note manuscrite au dossier avisant ou notant l’incertitude vis-à-vis la source du liquide bilieux aurait, peut-être, aidé l’équipe post-opératoire à penser à une fuite.
Steven : Oui.
Yolanda : Mais le problème, c’est que, souvent, on arrive à se convaincre que notre explication initiale suffit.
Steven : Ah, eh bien ça, ce n’est pas juste pour les chirurgiens ça.
Yolanda : Non, en effet.
Steven : On voit ça tout le temps. Par exemple, pensez au nombre de fois où vous avez participé à des rondes de M&M où on entend parler de présentations, de problèmes persistants, par exemple, qui en bout de ligne avaient une tout autre explication qui n’avait jamais été envisagée par l’équipe traitante.
Yolanda : Oui, pensons à l’exemple d’une pneumonie qui persiste, mais qui reflète plutôt la présence d’un abcès sous le diaphragme.
Steven : C’est ça. Donc, il faut reconnaitre qu’on est tous enclins à la pensée magique et ça, c’est loin d’être un processus qui est conscient. Il n’y a aucun de nous qui veut croire qu’on est à l’origine d’un évènement indésirable, potentiellement.
Yolanda : Non, bien sûr que non.
Steven : Donc, de reconnaitre qu’on est vulnérable à ce genre de situations, à ce genre de pensées magiques, ça fait partie de la solution.
Yolanda : Et maintenant, on peut se permettre de revenir à notre deuxième point…
Steven : Oui.
Yolanda : …qu’on a passé tout à l’heure. Le fait de contribuer à une culture qui permet l’échange d’information bidirectionnel au sein des équipes.
Steven : Oui, la création d’une sécurité psychologique, c’est tellement important pour créer une équipe de haute performance.
Yolanda : Oui, Steven. Par exemple, moi, je peux percevoir une situation d’une façon, mais les membres de mon équipe la perçoivent d’une autre façon et ensemble, si on partage nos idées, l’image sera plus claire.
Steven : Oui, mais ça, ça marche en autant que quelqu’un puisse parler franchement.
Yolanda : Et qu’on l’écoute.
Steven : C’est ça. En bout de ligne, c’est à propos de l’apprentissage. Ce n’est pas à propos d’avoir raison ou non, d’être le patron ou non, c’est à propos d’arriver à la bonne décision pour ce patient-là parce qu’il y a toujours un patient…
Yolanda : Au sein de la situation.
Steven : Donc, j’ai un collègue, par exemple, qui me disait récemment qu’il faisait une résection du foie. Il avait un excellent résident qui travaillait avec lui, un résident de dernière année, qu’il connaissait bien et il avait de la misère à obtenir une marge de restriction raisonnable et quand ils sont arrivés au dernier point d’attachement, le chirurgien a utilisé une brocheuse coupante, pour diviser le dernier morceau de tissu, puis c’est juste une fois qu’il a eu fini de peser dessus le tissu que le résident a dit : « Eh bien là, pourquoi on coupe la veine cave? »
Yolanda : Oh non.
Steven : Eh bien là, le chirurgien est resté un peu figé puis il a quasiment fait une syncope.
Yolanda : Oh mon dieu.
Steven : Il avait coupé la veine cave sans le réaliser et le résident l’avait regardé faire, tout bonnement. Donc essentiellement, le résident n’a rien dit même s’il voyait qu’il était à veille de se passer quelque chose qui ne devrait pas se passer. Donc, mon collègue m’a dit, en réfléchissant, qu’il y avait deux options. Il aurait pu se blâmer puis se jurer de ne jamais faire la même erreur la prochaine fois, puis de faire plus attention.
Yolanda : Et c’est un réflexe tout à fait normal.
Steven : Absolument, mais il y avait aussi une deuxième option puis ça, c’était de penser à ce qui aurait, peut-être, influencé cette décision de couper la veine cave. Donc, pourquoi il ne l’avait pas reconnu?
Yolanda : Comment sommes-nous arrivés à ce point-là ?
Steven : C’est ça. Chercher à comprendre pourquoi le résident avait hésité à parler et à identifier quel élément avait contribué à sa perte de conscience situationnelle, en fait.
Yolanda : En effet, ce qui nous amène à parler du concept de l’état d’esprit fixe versus l’état d’esprit de croissance.
Steven : Oui, c’est exactement.
Yolanda : Donc par exemple, quelqu’un avec un état d’esprit fixe pourrait avoir tendance à se décourager, à se culpabiliser ou bien à blâmer les autres et c’est des attitudes, à leur tour, qui pourraient miner le processus d’amélioration, pouvant minimiser le risque d’autres erreurs.
Steven : C’est ça. Donc, dans cet état d’esprit-là, on est enclin à penser qu’on devrait tout savoir, qu’on devrait être parfait.
Yolanda : C’est notre faute.
Steven : C’est de notre faute. Tandis que la personne avec un état d’esprit de croissance va voir la situation comme une occasion d’apprendre et de s’améliorer. Elle accepte l’erreur comme étant une caractéristique humaine, mais elle amène la chose à un tout autre niveau dans un esprit d’amélioration de la pratique.
Yolanda : Oui. Par exemple, un debriefing opportun, donnant l’exemple et promouvant une culture juste.
Steven : Exactement. Dans notre cas, par exemple dans le cas de mon collègue, eh bien, ce qu’il a fait après ça, il s’est assis avec son équipe puis il leur a posé la question ouvertement. Il a dit : « Comment j’en suis arrivé à couper la veine cave? » Sans blâmer personne, dans un état d’esprit très ouvert, ils se sont mis à discuter et les gens étaient capables de contribuer leurs idées puis ils ont fini par réaliser qu’à ce moment-là, dans cette chirurgie particulière-là, il y avait beaucoup de va-et-vient dans la salle d’op, il y avait beaucoup de discussions en arrière-plan et que ça avait probablement contribué à sa perte de conscience situationnelle. Donc, ils ont été capables de changer les choses pour faire en sorte que dans le futur, ça soit plus tranquille, surtout aux moments clés dans une chirurgie. Donc, je pense qu’on arrive vers la fin du balado, déjà.
Yolanda : Oui, déjà, mon dieu.
Steven : Une perle de documentation, Yolanda.
Yolanda : Oui. Servons-nous d’une bonne documentation comme outil pouvant empêcher la progression d’une erreur de diagnostic intraopératoire à un incident menaçant la sécurité de notre patient.
Steven : Oui. Eh bien, il faut se souvenir, par exemple, que ça, ça va fonctionner juste si on lit les notes.
Yolanda : En effet.
Steven : Aussi.
Yolanda : Oui et Steven, donne-nous une perle de communication.
Steven : Bien moi, je vous dirais que c’est important d’utiliser les évènements quotidiens comme le checklist chirurgical, les caucus, les briefings pour signaler aux autres qu’on est ouvert à la collaboration, qu’on est conscient du fait qu’on est vulnérable à l’erreur de diagnostic et qu’on apprécie que quelqu’un puisse nous venir en aide en temps réel, et non a posteriori, lorsqu’il nous voit en train ou à la veille de commettre une erreur ou de faire quelque chose qui n’est, peut-être, pas ce qui était planifié ou ce qui devrait arriver.
Yolanda : Eh bien, c’est tout.
Steven : C’est déjà tout.
Yolanda : On vous remercie d’avoir été parmi nous aujourd’hui. Rappelons que vous pouvez nous appeler en tout temps et que vos commentaires, ainsi que vos suggestions pour d’autres balados, sont les bienvenus, par courriel à : balados@cmpa.org
Steven : Là-dessus, on vous souhaite une bonne journée. Je suis Steven Bellemare.
Yolanda : Au revoir et à la prochaine. Je suis Yolanda Madarnas et souvenez-vous que lorsqu’on regarde les choses autrement…
Steven : …on perçoit les choses autrement.
Yolanda : Au revoir.
Animateur : Ce matériel éducatif est fourni uniquement à des fins éducatives générales; il ne constitue pas des conseils professionnels de nature juridique ou médicale ni une « norme de pratique » pour les professionnels de la santé canadiens.